DEMANDE D'ACCES AUX SERVICES

Futur Telecom
37, rue de Caumartin. 75009 Paris
Téléphone : 33.(0)1 53 05 01 01 - Fax : 33.(0)1 53 05 01 02
www.futurtelecom.com
E-mail : info@futurtelecom
S.A. au capital de 240 000 €uros - RCS PARIS B 414 383 612
 

COORDONNEES CLIENT
Raison sociale :
Adresse : N° : Rue :
Code Postal : Ville :
Téléphone : Fax : Port. :
E-mail :
N° de SIREN : Code APE/NAF :
Forme juridique : S.A. S.A.R.L.  Autre :

MODALITES DE FACTURATION
: Idem adresse (ci-dessus)        
         
Compléter ci-après : Site principal Multisites Nbre total de sites :
Facturation : Consolidée
ou
  
Par site

CONTACT COMMERCIAL ET ADMINISTRATIF
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Fax : Port :
E-mail :

INFORMATIONS SUR LE TRAFIC TELEPHONIQUE ACTUEL
Opérateurs :
Local : € € € € € €
Régional : € € € € € €
National : € € € € € €
International : € € € € € €
Mobile : € € € € € €
Internet : € € € € € €

PIECES JUSTIFICATIVES
Identité du souscripteur Chèque annulé RIB Extrait de Kbis Contrat de maintenance I.P.
Facture(s) opératuer(s), Précisez lesquelles :

OBSERVATIONS